{"id":5793,"date":"2021-07-27T14:57:21","date_gmt":"2021-07-27T17:57:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.grupocaht.com\/?p=5793"},"modified":"2021-07-28T09:05:56","modified_gmt":"2021-07-28T12:05:56","slug":"trombosis-y-trombocitopenia-asociadas-a-vacunas-vitt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.grupocaht.com\/en\/2021\/07\/27\/trombosis-y-trombocitopenia-asociadas-a-vacunas-vitt\/","title":{"rendered":"Trombosis y  Trombocitopenia asociadas a vacunas (VITT)"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: left;\"><strong>TROMBOCITOPENIA TROMB\u00d3TICA INMUNE INDUCIDA POR VACUNA (VITT)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>SINDROME DE TROMBOSIS CON TROMBOCITOPENIA (SST)<\/strong><\/p>\n<p>VITT: del ingl\u00e9s \u201cvaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia\u201d<\/p>\n<p>SST: Del ingl\u00e9s \u201cthrombosis with thrombocytopenia syndrome\u201d<\/p>\n<p><strong>&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>En el mundo est\u00e1n reportados ~191 millones de casos de COVID-19 y 4 millones de muertos<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p>La vacunaci\u00f3n es el recurso m\u00e1s efectivo y seguro con el que contamos hasta el momento para controlar la pandemia por SARS-CoV-2.<\/p>\n<p>A partir de marzo de 2021, se publicaron reportes internacionales de trombosis asociada a vacunas, las cuales utilizan adenovirus como vector (AztraZeneca y Johnson &amp; Johnson\/Janssen). Recientemente se report\u00f3 un caso con vacunas en base ARNm, Moderna<sup>2.<\/sup> La presentaci\u00f3n de trombosis con trombocitopenia es poco frecuente. A este s\u00edndrome se lo denomin\u00f3 VITT por su denominaci\u00f3n en ingl\u00e9s, o actualmente SST.<sup>3- 5.<\/sup><\/p>\n<p>La incidencia de esta complicaci\u00f3n es desconocida, pero se ha estimado en aproximadamente 2 cada 1.000.000 de vacunados para Johnson &amp; Johnson<sup>5 <\/sup>y de 1 \u00f3 10 cada 1.000.000 de vacunados para AstraZeneca, primera o segunda dosis, respectivamente.<\/p>\n<p>Con respecto a la vacuna Sputnik V, que tambi\u00e9n utiliza plataforma vectorial de adenovirus, no hay reportes de presencia de VITT hasta el momento.<\/p>\n<p><strong>Fisiopatogenia<\/strong><\/p>\n<p>Hay presencia de anticuerpos anti-factor plaquetario 4 (FP4) que se unen a plaquetas. Son inmunoglobulinas del tipo IgG, que activan las plaquetas mediante receptor Fc\u03b3IIa.<\/p>\n<p>La aparici\u00f3n de estos anticuerpos podr\u00eda ser secundaria a una respuesta inflamatoria desmedida, provocada por la liberaci\u00f3n FP4 de los gr\u00e1nulos alfa plaquetarios. Otra hip\u00f3tesis es que alg\u00fan componente de la vacuna es responsable de causar anticuerpos anti FP4, como el adenovirus en s\u00ed, la prote\u00edna spike, o alg\u00fan otro componente como el polisorbato 80, tampoco est\u00e1 claro si act\u00faa como hapteno o mol\u00e9culas con secuencias homologas entre FP4 y las esp\u00edculas. <sup>6<\/sup><\/p>\n<p>La VITT asemeja una HIT (trombocitopenia inducida por heparina) <u>espont<\/u><u>\u00e1nea o de tipo inmunol<\/u><u>\u00f3gica<\/u>. Han sido descriptos cuadros de HIT espontanea gatillados por polianiones como lipopolisac\u00e1ridos bacterianos en cuadros infecciosos o liberados post cirug\u00edas traumatol\u00f3gicas. <sup>10<\/sup><\/p>\n<p><strong>Presentaci\u00f3n Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p>Los pacientes que presentan s\u00edntomas entre los 4 y 30 d\u00edas post vacunaci\u00f3n deben ser investigados. Los s\u00edntomas de sospecha son: cefalea severa, cambios en la visi\u00f3n, dolor abdominal, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, dolor tor\u00e1cico, disnea, edema unilateral de miembros inferiores o sangrado.<\/p>\n<p>Puede cursar con trombosis venosa o arterial, particularmente con afectaci\u00f3n de sitios inusuales: trombosis de senos venosos cerebrales y trombosis espl\u00e1cnica.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n han sido reportados cuadros t\u00edpicos de trombosis venosa como trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. A nivel arterial est\u00e1n descriptos compromiso cerebral, coronario o perif\u00e9rico.<\/p>\n<p>Los episodios de trombosis se asocian a un recuento plaquetario bajo (trombocitopenia), niveles elevados de D\u00edmero D y valores de fibrin\u00f3geno normales o bajos.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p>La mortalidad var\u00eda del 30 al 50%.<\/p>\n<p><strong>Factores de riesgo predisponentes para desarrollar VITT<\/strong><\/p>\n<p>No se conocen en la actualidad si existen factores de riesgo. Pacientes con antecedentes de trombosis o trombofilia no tienen mayor riesgo de desarrollar esta complicaci\u00f3n.<sup>11<\/sup><\/p>\n<p><strong>Edad y Sexo<\/strong><\/p>\n<p>La gran mayor\u00eda de los pacientes son menores a 55 a\u00f1os y con predominio de sexo femenino (60%).<sup>3<\/sup><\/p>\n<p>Sin embargo, en la mayor cohorte de casos descripto por el Reino Unido (n=23) hubo pacientes de hasta 71 a\u00f1os de edad.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p><strong>Trombocitopenia<\/strong><\/p>\n<p>Se observan recuentos entre 10 y 100 x10<sup>9<\/sup> plaquetas\/L, con una media de 20 x10<sup>9<\/sup> plaquetas\/L<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Tiempo de aparici\u00f3n de VITT<\/strong><\/p>\n<p>Entre 4 y 30 d\u00edas post-vacunaci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Conducta a seguir<\/strong><\/p>\n<p>Solicitar hemograma con plaquetas, tiempo de protrombina, TTPa, D\u00edmero D y fibrin\u00f3geno. Frotis de sangre perif\u00e9rica para descartar esquistocitos.<\/p>\n<p>Se sugiere guardar una muestra de plasma\/suero para la determinaci\u00f3n de anticuerpos anti-FP4 por ELISA.<sup>6<\/sup><\/p>\n<p>Realizar estudios de im\u00e1genes para evaluar trombosis de acuerdo al sitio y cl\u00ednica del paciente.<\/p>\n<p><strong>Alta sospecha<\/strong><\/p>\n<p><strong>V <\/strong>acunaci\u00f3n previa<\/p>\n<p><strong>I&nbsp;&nbsp; <\/strong>ntervalo: 4-30 d\u00edas previos<\/p>\n<p><strong>T <\/strong>rombocitopenia<\/p>\n<p><strong>T <\/strong>rombosis<\/p>\n<p><strong>Diagn<\/strong><strong>\u00f3<\/strong><strong>sticos diferenciales<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Infecci\u00f3n por COVID-19<\/li>\n<li>P\u00farpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica<\/li>\n<li>P\u00farpura trombocitop\u00e9nica tromb\u00f3tica<\/li>\n<li>HIT cl\u00e1sica por heparina<\/li>\n<li>Sindrome antifosfol\u00edpido<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong>NO <\/strong>administrar heparina<\/li>\n<li>Ante la sospecha cl\u00ednica, administrar <strong><u>Inmunoglobulina 1 g\/kg\/d<\/u><\/strong><strong><u>\u00eda endovenosa x 2 d<\/u><\/strong><strong><u>\u00edas<\/u><\/strong><u>.<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p>Es importante instaurar precozmente el tratamiento para frenar el proceso protromb\u00f3tico. <sup>7<\/sup> Se recomienda considerar el peso actual m\u00e1s que el ideal al momento de calcular la dosis de inmunoglobulinas (efecto dosis-dependiente para neutralizar los anticuerpos). <sup>8<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li><strong>Anticoagulaci\u00f3n: <\/strong>es doble desaf\u00edo: por un lado, la presencia de trombocitopenia marcada con el riesgo hemorr\u00e1gico; y a la vez la utilizaci\u00f3n de anticoagulantes, no heparina: anticoagulantes orales directos (DOACS)<strong>.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Se recomienda iniciar concomitante con la Inmunoglobulina.<\/strong><sup>15<\/sup><\/li>\n<li>No transfundir plaquetas, salvo sangrado mayor cr\u00ed<\/li>\n<li>El uso de aspirina no tiene ning\u00fan fundamento en la VITT y no hay datos de la misma en el mecanismo de HIT.<\/li>\n<li>En pacientes con VITT refractario (trombocitopenia y trombosis severa que no ceden dentro los 5 d\u00edas de realizado tratamiento con inmunoglobulinas) se podr\u00eda considerar plasmaf\u00e9 Hay reportes de tratamiento con corticoides, pero no hay consenso en utilizar rutinariamente estos medicamentos.<sup>9, 10<\/sup><\/li>\n<li>No se recomienda realizar tromboprofilaxis con heparina, DOACs ni aspirina en pacientes que reciben vacunas con vector adenoviral.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p><strong>La VITT\/SST es infrecuente. La prevalencia de trombosis asociada a COVID-19 es elevada, al igual que la mortalidad, por lo que se recomienda inmunizar a la poblaci\u00f3n. Los beneficios de la vacunaci\u00f3n son mayores que las reacciones adversas a la misma.<\/strong><\/p>\n<p>La incidencia anual de trombosis en la poblaci\u00f3n general es de 1-2 cada 1.000 personas, y la de trombosis venosa cerebral 1-2 cada 100.000. Asimismo, la incidencia de trombosis durante la hospitalizaci\u00f3n de pacientes con COVID-19 var\u00eda del 7-8% hasta 25-30% en aquellos en Terapia Intensiva, independientemente de recibir una adecuada tromboprofilaxis. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad tromboemb\u00f3lica cl\u00e1sica, los pacientes con VITT tienen una alta mortalidad: 30-60%.<sup>3&nbsp;&nbsp;&nbsp; <\/sup><\/p>\n<p><strong>&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">1-COVID-19 DASHBOARD by the Center from Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU). 20 jul 21.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">2-Sangli S, Virani A, Cheronis N et al. Thrombosis with thrombocytopenia after the mRNA-1273 vaccine. Ann Intern Med 2021; L21-0244. doi: 10.7326\/L21-0244<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">3- Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE et al. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination. N Engl J Med 2021; 384(22): 2092-2101. doi: 10.1056\/NEJMoa2104840<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">4- Scully M, Singh D, Lown R, et al. Pathologic antibodies to platelet factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. N Engl J Med 2021; 384(23): 2202-11. doi: 10.1056\/NEJMoa2105385<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">5- Bussel JB, Connors LM, Cines DB et al. Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome (also termed Vaccine-induced Thrombotic Thrombocytopenia). <a style=\"color: #000000;\" href=\"http:\/\/www.hematology.org\/covid-19\/vaccine-induced-immune-thrombotic-thrombocytopenia\">www.hematology.org\/covid-19\/vaccine-induced-immune-thrombotic-thrombocytopenia<\/a><\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">6- Makris M, Pavord S, Lester W tt al. Vaccine-induced immune thrombocytopenia and thrombosis (VITT). Res Pract Thromb Haemost 2021; 5(5): e12529. doi: 10.1002\/rth2.12529<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">7- Elalamy I, Gerotziafas G, Alamowitch S et al. <a style=\"color: #000000;\" href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/33946120\/\">SARS-CoV-2 Vaccine and Thrombosis: An Expert Consensus on Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia.<\/a> Scientific Reviewer Committee. Thromb Haemost 2021. doi: 10.1055\/a-1499-0119<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">8- Goldman M, Cedrics H. Thrombotic thrombocytopenia associated with COVID- 19 infection or vaccination: possible paths to platelet factor 4 autoinmunity. PLoS Med 2021; 18(5): e1003648. doi: 10.1371\/journal.pmed.1003648<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">9- Nazy I, Sachs UJ, Arnold DM et al. Recommendations for the clinical and laboratory diagnosis of VITT against COVID-19: Communication from the ISTH SSC Subcommittee on platelet immunology. J Thromb Haemost 2021; 19(6): 1585-8. doi: 10.1111\/jth.15341<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">10- Pavord S, Lester W, Makris M, Scully M, Hunt B. Guidance from the Expert Haematology Panel (EHP) on Covid-19 vaccine induced immune thrombocytopenia and thrombosis (VITT). London: British SocietyforHaematology, May 28, 2021<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">https:\/\/b-s-h.org.uk\/media\/19718\/guidance-v20-20210528-002.pdf<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">11- Bourguignon A, Arnold DM, Warkentin TE et al. Adjunct immune globuline for vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia. N Engl J Med 2021 Jun 9. doi: 10.1056\/NEJMoa2107051<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">12- Patriquin CJ, Laroche V, Selby R et al. Therapeutic plasma Exchange in vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia. N Engl J Med 2021 Jul 7. doi: 10.1056\/NEJMc2109465.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">13- Warkentin TE, Greinacher A. Spontaneous HIT syndrome: Knee replacement, infection, and parallels with vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia. Thromb Res 2021; 204: 40-51. doi: 10.1016\/j.thromres.2021.05.018<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">14- Oldenburg J, Klamroth R, Langer F et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie 2021; 41(3): 184-9. doi: 10.1055\/a-1469-7481<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">15- Warketin,Cuker. Up ToDate 2021 June 12.<\/span><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>TROMBOCITOPENIA TROMB\u00d3TICA INMUNE INDUCIDA POR VACUNA (VITT) SINDROME DE TROMBOSIS CON TROMBOCITOPENIA (SST) VITT: del ingl\u00e9s \u201cvaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia\u201d SST: Del ingl\u00e9s \u201cthrombosis with thrombocytopenia syndrome\u201d &nbsp; Introducci\u00f3n En el mundo est\u00e1n reportados ~191 millones de casos de COVID-19 y 4 millones de muertos1. 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