Capítulo 18

Tromboembolismo venoso en embarazo

Beatriz E. Grand

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la primera causa de muerte materna en los países desarrollados y la tercera en los países en desarrollo, donde la primera causa es la hemorragia obstétrica. Conocer los factores de riesgo asociados, hacer el diagnóstico rápido e iniciar el tratamiento está directamente relacionado con la disminución de la mortalidad. La prevención del mismo es el objetivo más importante al cual se debe llegar. El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad y se asocia a un riesgo mayor de tromboembolismo venoso (TEV) que en la mujer no embarazada de la misma edad. El TEP y la trombosis venosa profunda (TVP) son componentes de una misma enfermedad, que es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Aproximadamente el 30% de los TEP aislados se asocian con TVP asintomática y en pacientes que se presentan con TVP sintomática la frecuencia de TEP silente oscila entre el 30-50%. El motivo más frecuente de la muerte materna por ETEV es el retraso en el diagnóstico, el retraso en el tratamiento y la falta de una profilaxis adecuada (1).

Epidemiología

La mujer embarazada tiene un riesgo de dos a cinco veces mayor de desarrollar una TVP o un TEP en comparación con otra mujer de la misma edad no embarazada. Dependiendo de la población estudiada, la incidencia absoluta va del 0,5 a 2 por 1000 embarazos. Cerca del 85% de los eventos sintomáticos son TVP, de ellos 2/3 son ante-parto, con una distribución similar en los tres trimestres. El 80% de las TVP afectan la pierna izquierda, que en parte puede deberse a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha y en parte al efecto compresivo del útero. Este efecto compresivo de las venas pelvianas puede ser también la explicación de la elevada frecuencia de trombosis aisladas de las venas ilíacas. El TEP es relativamente menos frecuente durante el embarazo, cerca del 43-60% ocurren en el puerperio y es más frecuente que la TVP postparto. Independientemente del evento, el período de mayor riesgo de ETEV es el postparto. Se calcula que en Estados Unidos y Europa la muerte por TEP es de 1,1 a 1,5 por 100,000 partos. En el Reino Unido es responsable de 1/3 de las muertes maternas (1).

Fisiopatología

Todos los elementos de la clásica tríada de Virchow están presentes en el embarazo: éstasis venoso, daño vascular e hipercoagulabilidad (Fig.1). El éstasis venoso se inicia desde el primer trimestre y tiene su pico máximo a las 36 semanas de gestación. Los factores relacionados con el aumento del estasis venoso probablemente sean varios: la venodilatación inducida por la progesterona, la compresión venosa por parte del útero y como mencionamos anteriormente la compresión de la vena ilíaca por la arteria ilíaca derecha. El sistema venoso pelviano puede ser dañado durante el parto normal por vía vaginal y durante el parto vaginal asistido. El embarazo se caracteriza por alteraciones a nivel de la coagulación: aumento de los factores procoagulantes (Fibrinógeno, V, IX, X y VIII), descenso de los inhibidores naturales como la proteína C y S, aumento de la resistencia a la proteína C activada y alteraciones a nivel del sistema fibrinolítico.2 Estas últimas alteraciones se deben a un aumento del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 y tipo 2, y a una disminución de la actividad del activador tisular del plasminógeno. El período de postparto son seis semanas y el riesgo de TEV es el más elevado: 10-35 veces más que en los controles (no embarazadas de la misma edad). Durante este período de seis semanas el estado procoagulante del sistema hemostático materno retorna en forma progresiva al del estado de no embarazo. Esto se evidencia por un regreso de los marcadores de activación de la coagulación e inhibidores a su estado pre-embarazo. Como resultado de esta normalización del sistema hemostático, el riesgo clínico de TEV disminuye y retorna al riesgo habitual de la mujer no embarazada (2).

Figura 1. Embarazo: Tríada de Virchow

Factores de riesgo (FR)

Los factores de riesgo los podemos dividir en preexistentes y nuevos o transitorios. Los preexistentes incluyen: las trombofilias adquiridas y hereditarias; la historia personal y familiar de TEV; la obesidad; la edad mayor de 35 años; tabaquismo; diabetes; anemia drepanocítica. Los factores de riesgo nuevos o transitorios incluyen: el embarazo gemelar; la inmovilidad; los antecedentes de fertilización in “vitro”; cesárea programada y de urgencia; la hemorragia postparto; la infección y la preeclampsia con y sin restricción en el crecimiento intrauterino.

A pesar de ser una causa importante de muerte materna hay aspectos importantes relacionados su historia natural, diagnóstico y tratamiento que aún no están resueltos. Muchos protocolos de diagnóstico y tratamiento están basados en datos que son extrapolados de los resultados observados en poblaciones no embarazadas y no han sido validados. En un registro en curso sobre pacientes con ETEV aguda (RIETE: Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica)3 se examinaron las características clínicas y la evolución a 3 meses de mujeres con ETEV en embarazo (173), postparto (135) y durante el uso de anticonceptivos (798). La mayor parte de las mujeres embarazadas con TEP agudo tenían disnea (87%) o dolor torácico (61%), mientras que de aquéllas que presentaron el TEP en el post-parto, 78% tuvo disnea y 76% dolor torácico. La saturación de oxígeno menor a 90% fue infrecuente (2,9 % en las embarazadas y las post-parto). Esto podría deberse a la hiperventilación, dado que la mayoría tenía niveles bajos de PCO2 (el 100% de las embarazadas con TEP tenía PCO2<35 mm/Hg). Este es un hallazgo importante porque la ausencia de hipoxemia en pacientes jóvenes con disnea o dolor torácico puede ser sugestiva de TEP. Durante el período de seguimiento de tres meses, 3 murieron de TEP fatal, 2 a las pocas horas de llegar a la sala de emergencias sin tiempo para empezar el tratamiento. Estos datos llevaron a la hipótesis que la naturaleza inespecífica de los síntomas de presentación en este subgrupo de mujeres jóvenes con TEP agudo puede, en ciertos casos, ser la causa de un retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento. Como vemos, es difícil basarse exclusivamente en los datos clínicos. Síntomas comunes como la disnea no deben despreciarse y la sospecha de TEP debe estar siempre presente (3).

Tabla 1. Características clínicas y de diagnóstico de mujeres con TEP agudo (Registro Riete)

Uno de los aspectos que siempre ha preocupado es el diagnóstico confirmatorio del TEP durante el embarazo debido al temor por la teratogenicidad fetal y la oncogenicidad de los métodos diagnósticos. El confirmar el diagnóstico de TEP en la embarazada es crucial.

Herramientas para el diagnóstico de TEV

Predictores clínicos

Como se mencionó previamente, los síntomas pueden ser inespecíficos y confundirse con síntomas propios del embarazo. Sin embargo, la sospecha de TEP debe tenerse presente en caso de disnea y dolor torácico (3). La estimación de la probabilidad clínica representa un escalón importante en la estrategia diagnóstica de pacientes con sospecha de TVP. Chan y col (4) evaluaron las pruebas de probabilidad diagnósticas de TVP en embarazo proponiendo tres variables objetivas que podrían mejorar la aproximación diagnóstica: “LEFt” (L: síntomas en pierna izquierda, E: diferencia en la circunferencia de pantorrilla igual o mayor a 2 cm y Ft: presencia en primer trimestre). Una prueba de evaluación clínica baja significa una baja probabilidad de TVP. Recientemente este score fue validado por Righini y col (5).

Estudios no basados en imágenes

Dímero-D (DD). Los DD son productos de degradación de la fibrina que se generan por la acción de la plasmina sobre el trombo ya formado. Su presencia indica que hubo activación de la coagulación seguida de fibrinolisis. En no embarazadas, se utiliza para el diagnóstico de TVP y/o TEP en combinación con estudios complementarios y los síntomas clínicos asociados. Su valor predictivo negativo es utilizado para descartar TEV en diversos algoritmos diagnósticos. Su utilidad en el embarazo es limitada. El DD incrementa en el embarazo; esto daría falsos positivos si se usan los puntos de corte establecidos para las no embarazadas. En algunos estudios en embarazo se usó en asociación con la ultrasonografía y el criterio clínico del médico (probabilidad). Un DD negativo puede ser de utilidad con una ultrasonografía negativa, pero un DD positivo requiere de estudios diagnósticos complementarios. Aún no ha sido validado en estudios clínicos prospectivos en embarazadas para excluir TEP y/o TVP (6).

Estudios basados en imágenes

Centellograma ventilación perfusión (V/Q) y tomografía computada pulmonar con contraste endovenoso para protocolo de TEP y angiografía (TCPA)

El miedo a la irradiación fetal como consecuencia del diagnóstico materno de TEP es un factor de preocupación por parte de los médicos. Varios investigadores han calculado la dosis de irradiación fetal durante las pruebas de diagnóstico de TEV y observaron que el grado de exposición fetal con las pruebas de rutina es bajo. La objeción que surge es cuál es el riesgo de morbi-mortalidad fetal asociado con esta mínima exposición. Una revisión sistemática del tema define a la exposición menor a 5 cGy como baja y que la misma no incrementa el riesgo de muerte fetal o neonatal, ni defectos mentales o de desarrollo. Algunas anomalías menores oculares pueden observarse. El incremento de posibilidad de enfermedades malignas de la infancia puede ir de 1 en 5.000 a 2 en 5.000 niños.

En el caso de la TCPA, los riesgos de exposición fetal a la irradiación son aceptables, sin embargo hay objeciones en lo que se refiere a la exposición materna. Se estima que la absorción de radiación de la mama en desarrollo es de 10 mGy en comparación con 0.28 mGy del centellograma de perfusión. Esta irradiación en mujeres entre 20-40 años puede incrementar el cáncer de mama a 1 en 50.000 mujeres. En su trabajo Shahir y col7 destacan que tanto la TCPA como el centello V/P tienen un valor predictivo negativo del 99%, por lo tanto la elección del método a usar debe basarse en otros factores como la radiación, los resultados radiográficos, el diagnóstico alternativo y el equipo disponible. Por ejemplo se reduce la cantidad de radiación a la mama utilizando el centellograma de perfusión cuando los hallazgos radiográficos son normales y no hay diagnósticos alternativos.

Estos mínimos riesgos deben evaluarse en el contexto de lograr un adecuado diagnóstico materno. De no lograrlo, se expone a la madre y al feto a una terapia anticoagulante o a la madre a un riesgo de TEP fatal si no se administra en forma adecuada el tratamiento anticoagulante.

La ultrasonografía compresiva (USC) venosa es el método de diagnóstico para la TVP; en nuestro medio suele usarse el ecodoppler venoso. En caso de sospecha y estudios negativos la ultrasonografía seriada (repetición al 3° y 7° día) ha mostrado ser efectiva para descartar TVP. Le Gal y col sugieren que una ultrasonografía compresiva (USC) negativa en embarazo excluye la TVP.8 Si bien se ha usado en algoritmos diagnósticos en la sospecha de TEV en no embarazadas, su sensibilidad es baja para trombosis venosas ilíacas y pelvianas. Si hay sospecha de TVP ilíaca debe efectuarse el ultrasonido dirigido a esta vena (combinar la búsqueda ecográfica de trombo intraluminal y ausencia de flujo). En caso de ser negativo este estudio y ante una sospecha alta puede efectuarse una resonancia magnética para la visualización directa de la imagen del trombo (RMIDT), la misma no requiere de contraste con gadolinio. La experiencia con esta técnica y el acceso a la misma es limitada a algunos centros. La venografía convencional puede efectuarse pero, al no hacerse con protección abdominal, expone a mayor radiación fetal.

¿Cómo llegar al diagnóstico de: TEP/TVP? (Figura 2)

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de TEP. Seguir con el texto las diferentes opciones diagnósticas

Luego de presentar las diferentes herramientas disponibles para el diagnóstico estamos en condiciones de diseñar un algoritmo diagnóstico de TEV. El mismo puede variar en los diferentes centros asistenciales y de acuerdo con las herramientas que cada uno disponga. Sin embargo los criterios de especificidad, sensibilidad y seguridad para cada herramienta son las mismas. No han sido validados para el diagnostico de TEV en el embarazo (8-10).

Frente a un paciente que ingresa con el diagnostico clínico de TEP, si la sospecha clínica es alta y no hay contraindicaciones, puede iniciarse el tratamiento anticoagulante. Si existe una sospecha alternativa de otra enfermedad pulmonar (ej: neumonía) una placa de frente de tórax con protección abdominal puede efectuarse. La radiación aportada por la misma es menor a 0,01cGy. La posibilidad de una TVP aún sin signos clínicos (subclínica) asociada al TEP es posible, por dicho motivo si es de fácil acceso y no retrasa el diagnóstico algunos autores sugieren hacer un USC de miembros inferiores siempre. Si éste es positivo, se continúa o inicia tratamiento sin necesidad de exponer a la madre y al feto a irradiación. Las opciones que siguen son efectuar un centellograma V/Q o una TCPA. La elección depende de la disponibilidad local y de conversar con la paciente sobre los riesgos para ella y el feto de cada procedimiento. Si ambas pruebas están disponibles, el centellograma V/Q es razonable como primera elección dado que expone a una menor radiación mamaria, la radiación fetal es razonable y es el mejor estudiado en este escenario. Dos estudios retrospectivos evaluaron la evolución clínica en 195 embarazadas con sospecha de TEP a las cuales se les efectuó un centellograma V/Q. En 112 con centellograma normal se suspendió el tratamiento y no presentaron TEV en el período posterior de seguimiento. Entre 25-40% presentaron resultados que no permitieron el diagnóstico, esta proporción es menor que el observado en la población no embarazada. Este dato no llama la atención dado que estas mujeres son jóvenes y por lo general no presentan otra patología pulmonar asociada. La mayoría de las pacientes no requerirán otro método de diagnóstico adicional, dado que tendrán un centellograma normal o de alta probabilidad. El grupo de no diagnóstico puede seguirse con USC seriado o en caso de alta sospecha hacer una TCPA. En muchos centros, la TCPA es actualmente la prueba diagnóstica de primera línea en pacientes con sospecha de TEP. Este método tiene limitaciones, con un diagnóstico subóptimo del 5-10% en no embarazadas por defectos técnicos. Si la sospecha clínica es muy alta podría hacerse un centellograma V/Q (8-10)

Tratamiento

Tanto la heparina no fraccionada (HNF) como la heparina de bajo peso molecular (HBPM) no atraviesan la placenta siendo seguros para el feto. Las HBPM tienen una vida media más larga, un efecto anticoagulante más predecible, menor incidencia de trombocitopenia por heparina y menor osteoporosis. Estos datos hacen que las mismas sean de elección en el tratamiento de la ETEV en el embarazo (Grado 1B). La dosis se ajusta al peso (ej: enoxaparina 1 mg/kg peso/dosis) y se administra por vía subcutánea cada 12 hs. Se controla con la determinación de heparinemia, medida por actividad anti-Xa. Una vez logrado el rango el control puede ser mensual. Si la mujer se presenta inestable por un TEP extenso, una TVP ilíofemoral extensa o tiene compromiso renal, se prefiere utilizar la HNF por vía endovenosa inicialmente. La HNF requiere de monitoreos para su control con el tiempo de tromboplastina parcial activado (ver capítulo 12 de esta guía).

¿Cómo manejar el parto?

En situaciones de alto riesgo trombótico se recomienda el pasaje a HNF durante las últimas semanas cerca del parto, aunque este esquema no está validado. La decisión depende del riesgo del paciente y la necesidad de estar con heparina hasta el momento del parto. El concepto que debe quedarnos es que trabajando en equipo y con una adecuada planificación del parto el riesgo materno de hemorragia y trombosis cercano al parto puede minimizarse.

Opciones:

  • Se recomienda discontinuar la HBPM 24 hs antes de la inducción, cesárea o anestesia peridural antes que continuar con HBPM hasta el momento del parto (ACCP 2012 Grado 1B) (10).
  • Esperar el desencadenamiento espontáneo del parto: suspender la HBPM y evitar la anestesia epidural/espinal si recibió la HBPM < 24 hs antes (10).
  • TEV reciente (< de 2 semanas): Considerar el uso de HNF o el uso de filtros de VCI (10).

En ausencia de complicaciones hemorrágicas, la HBPM puede reiniciarse 12 hs luego del parto. Si se dejó catéter peridural el reinicio debe ser 12 hs. luego de retirarlo. La dosis inicial suele ser profiláctica y luego se reinstala la dosis anticoagulante (a las 24 hs.) o antes si se está seguro de una adecuada hemostasia. La anticoagulación con HBPM o anticoagulantes orales (ACO) se recomienda por lo menos durante 6 semanas postparto y hasta completar por lo menos tres meses de tratamiento. A partir de este período se reevalúan los diferentes factores de riesgo y se determina hasta cuando continuar o suspender. Se recomienda el uso de medias elásticas con la finalidad de prevenir el síndrome post-trombótico.

Lactancia: puede continuarse con HNF y ACO (Grado 1A) y con HBPM (Grado 1B). Cambiar de anticoagulante en caso de que se esté utilizando fondaparinux (Grado 2C) o inhibidores directos de II y Xa (Grado 1C).

Filtro en vena cava inferior (FVCI)

El uso de FVCI debe considerarse sólo en pacientes en los cuales la anticoagulación está contraindicada o en aquellos que desarrollan un TEV cercano a la fecha del parto con alto riesgo tromboembólico (2 semanas previas) (10).

Trombolíticos y embarazo

La experiencia sobre su uso en embarazo es limitada. 8,10 Sin embargo en situaciones de riesgo de vida materno como TEP masivos o severo compromiso hemodinámico su indicación puede salvar la vida materna.11 Hay reportes aislados sobre su uso incluso luego de cesáreas (12).

Trombofilia, TEV Y embarazo

Aproximadamente el 50% del TEV durante el embarazo se asocia con trombofilia adquirida (TA) o hereditaria (TH). Sin embargo el TEV se presenta en sólo el 0,1% de los embarazos. Por lo tanto, la presencia de la trombofilia en el contexto de un estado de hipercoagulabilidad como es el embarazo, no termina siempre en un evento trombótico. Dada la rareza del evento trombótico y la alta incidencia de la TH, el estudio universal en el embarazo no es costo-efectivo y es de valor limitado durante el evento agudo dado que no modifica la conducta inmediata. La TA corresponde al síndrome antifosfolípido y las TH las deficiencias de antitrombina (AT), proteína S (PS), proteína C (PC), la resistencia a la PC activada y Factor V Leiden (FVL) y la mutación del gen de la protrombina (2).

Profilaxis del TEV (ACCP 2012; Bates y col)(10)

Una de las causas más frecuentes de la mortalidad por TEP es la falta de prevención. Es importante que se mantenga una conducta dinámica en los diferentes servicios de obstetricia para detectar cuáles son los factores de riesgo asociados y formular en forma de guías las medidas adecuadas para la prevención del TEV. Los antecedentes personales y familiares de TEV tienen que ser parte del interrogatorio de toda mujer joven que concurre a la consulta tocoginecológica. Tener en cuenta que el nivel de evidencia en muchas de las indicaciones es basado en estudios observacionales. Puede efectuarse con dosis profilácticas o intermedias de HBPM, asociado o no a medias elásticas

  • Luego de cesárea: No se recomienda de rutina sin FR. Con FR: medias elásticas, HBPM, HBPM+ medias elásticas en alto riesgo (Grado 2C).
  • Si FR persisten puede planearse profilaxis extendida (Grado 2C).

Profilaxis ante parto y postparto:

  • Mujeres con un episodio único de TEV NO provocado
  • Mujeres con un único episodio de TEV provocado por el uso de anticonceptivos orales, embarazo o postparto o historia de TEV recurrente (Grado 2C).
  • Mujeres con FV Leiden o protrombina 20210 homocigota e historia familiar de TEV (Grado 2B).

Sólo postparto

  • Con un único episodio de TEV relacionado a un factor de riesgo transitorio mayor NO hormonal.
  • Mujeres con otras trombofilias sin TEV pero con historia familiar de TEV(Grado 2C).

Trombofilias sin historia familiar de TEV

  • Mujeres homocigotas para FV Leiden o Protrombina 20210 A y que NO tienen historia familiar de TEV. Solo postparto (Grado 2B).
  • Otras trombofilias sólo vigilancia ante y postparto (Grado 2B).

Recomendaciones a la mujer con antecedentes de ETEV en embarazo

  • Uso de anticonceptivos: se recomienda no administrar anticonceptivos orales combinados en mujeres con antecedentes de TEV.
  • Prevención en situaciones de riesgo: ver medidas de prevención.
  • Conducta en un nuevo embarazo: ver medidas de prevención y factores de riesgo.

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