Capítulo 15

Tratamiento ambulatorio del tromboembolismo venoso (TEV)

Jorge Korin

El tratamiento actual del TEV es eficaz y seguro. La recurrencia durante la etapa inicial oscila entre el 1-5% y la hemorragia mayor y clínicamente relevante entre 0 y 5% ya sea empleando heparina no fraccionada (HNF) o heparinas de bajo PM (HBPM), fondaparinux, rivaroxaban o apixaban. La introducción en los últimos años de los últimos 4 agentes ha expandido la posibilidad de tratamiento en domicilio del TEV, el que tiene recomendación ACCP grado 1B (1). En 1996 fueron publicadas las primeras dos series de pacientes con TVP tratados en domicilio con HBPM o en internación con HNF IV (2, 3). Varios estudios posteriores han confirmado la factibilidad de este tratamiento (4-8). Los porcentajes de pacientes incluidos en tratamiento domiciliario van entre el 18 y el 93%. Una reciente comunicación del Registro RIETE informa que en la vida real alrededor de un tercio de los pacientes son tratados ambulatoriamente (9). Además del comentario de los datos bibliográficos, se comunica nuestra experiencia con énfasis sobre los aspectos más controvertidos como inclusión, estratificación de riesgos y fármaco-economía. Los criterios de inclusión constituyen un aspecto esencial en el desarrollo de un protocolo de tratamiento domiciliario. Si se es muy restrictivo, se pierde utilidad al permitir la incorporación de muy pocos pacientes. Si se es más amplio y se incluye embolia pulmonar (TEP) de bajo riesgo según los parámetros de los índices PESI original o simplificado, la inclusión aumenta pero el tema seguridad puede flaquear si el sistema no asegura una rápida detección y terapéutica de complicaciones.

Nuestro protocolo incluye pacientes con edad mayor a 15 años y sin límite etario superior, con trombosis venosa profunda (TVP) sintomática diagnosticada por ultrasonografía de compresión en territorios proximal o distal o trombosis venosa superficial (TVS) que involucra al cayado de la safena interna. Inicialmente excluimos el TEP asintomático mediante centellograma pulmonar, luego que la experiencia internacional de tratamiento domiciliario se extendió a pacientes con TEP sintomático, se omitió dicho estudio. Nuestros criterios de exclusión son: residencia fuera de límites geográficos pre-establecidos; hemorragia actual o sangrado reciente en sitios que puedan hacer peligrar la vida del paciente, hipertensión arterial no controlada, úlcera gastroduodenal activa, hepatopatías o insuficiencia renal crónica severas, trombocitopenia menor de 50.000/mm3, antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina; duración de síntomas mayor a diez días; embarazo; flegmasia cerúlea dolens; condiciones comórbidas que requieran hospitalización. -si éstas fueran post-operatorios, toda cirugía dentro de los últimos 5 días; embolia pulmonar sintomática y comprobada objetivamente por centellografía de moderada a alta probabilidad, por tomografía computada helicoidal o por angiografía pulmonar y falta de acuerdo del paciente o de su grupo familiar para efectuar tratamiento ambulatorio. El diagnóstico clínico debe ser confirmado siempre por ultrasonografía de compresión. El pedido de dímeros DD queda a criterio del médico de Emergencias. Todos los pacientes deben tener una determinación basal de T. de Protrombina, aPTT, Hematocrito, recuento de plaquetas y estudios bioquímicos de función hepática y renal. El tiempo para la etapa de diagnóstico desde el ingreso al Servicio de Emergencias, debe ser menor de 24 hs. El tratamiento anticoagulante se efectúa con enoxaparina 1mg/kg de peso cada 12 hs por vía subcutánea en domicilio, por personal de enfermería, hasta completar al mínimo 5 días. Algunos pacientes recibieron nadroparina 100 UI/kg cada 12 hs durante períodos de falta de existencia de enoxaparina. La primera dosis es efectuada al egreso del Servicio de Emergencias, con la confirmación diagnóstica y ante la ausencia de contraindicaciones. Se entrega a los pacientes las 9 jeringas restantes necesarias para completar la etapa terapéutica inicial. El traslado al domicilio se realizó en ambulancia. Los dicumarínicos (acenocumarol) se inician entre los días 2-3 de la internación domiciliaria, con dosis iniciales entre 2 y 4 mg. La HBPM se suspende luego de un control con INR entre 2-3. La anticoagulación oral prosigue por un mínimo de 3 meses. En los últimos años algunos pacientes emplearon luego de la etapa inicial dabigatran o rivaroxaban por consideraciones individuales. Los pacientes son evaluados para ingresar en protocolo en el Servicio de Emergencias o Guardia provenientes de sus domicilios en la inmensa mayoría o bien en Internación, al haber sido admitidos por otras patologías y detectarse la TVP. Cada paciente es controlado en su domicilio al menos dos veces por día por enfermería que aplica la HBPM y una vez por día por el médico hematólogo responsable del seguimiento. Se asegura mediante planilla de informes en el domicilio del paciente y el uso de telefonía celular una fluida comunicación entre ambos equipos de salud. No se efectúa de rutina control de la actividad anti-Xa. Se determina T. de Protrombina, INR y aPTT a las 48-72 hs del inicio de dicumarínicos. El médico instruye al paciente para que comunique a su teléfono celular de emergencias todo síntoma sugestivo de recurrencia de TV o de TEP, o cualquier manifestación hemorrágica. A todos aquellos capaces de movilizarse, se les permite deambular dentro de su domicilio para alimentación e higiene personal. Se indican medias de compresión elástica graduada a partir del 5º día de tratamiento. La institución proveedora de cobertura de salud se hace cargo de todos los costos del diagnóstico y de tratamiento, traslado del paciente, provisión de enfermería a domicilio,honorarios de las consultas y los controles de laboratorio. Nuestro protocolo se inició en Noviembre de 1997, a un año de los primeros trabajos publicados en el tema y continúa hasta la actualidad habiéndose incluido unos 400 enfermos. Un corte realizado en 2003 con 137 pacientes mostró un porcentaje de inclusión del 37%, con una relación TVP proximal/ distal de 2,5. No tenían causa predisponente 26% y padecían patología neoplásica 23%. No se observaron hemorragias mayores ni clínica de TEP durante el período de internación domiciliaria. Cuatro pacientes solamente (1%), debieron hospitalizarse desde su domicilio: una alveolitis fibrosante como enfermedad de base para excluir TEP por disnea (estudio negativo), una enferma con adenopatías inguinales compresivas no advertidas por el Servicio de Emergencia (biopsia bajo filtro en vena cava inferior: Linfoma de Burkitt), una ascitis hemorrágica por implantes de carcinoma ovárico que requirió drenaje y un paciente con glioma que presentó cefalea para descartar complicación hemorrágica (resultado negativo por TC). El ahorro de costos por paciente en las condiciones implementadas fue aproximadamente el 60% de lo que demandaría su tratamiento en internación pese a los vaivenes económicos de nuestro país. El estudio confirma que en Buenos Aires el tratamiento ambulatorio de pacientes con TV mediante HBPM es factible y tiene resultados comparables a los internacionales. Se espera adaptar en un futuro próximo el protocolo actual con los nuevos anticoagulantes orales suprimiendo la necesidad de la inyección SC de HBPM.

Creo conveniente extender la discusión a los siguientes puntos:

  1. Pacientes pasibles de ser incluidos. Existen 4 potenciales categorías de pacientes con TEV para ser tratados en forma ambulatoria:
    1. TVP sin clínica de TEP
    2. TVP con TEP silente, pero detectado en forma incidental por estudios de estadificación de una neoplasia
    3. TEP hemodinámicamente estable con o sin TVP. Los pacientes con scores PESI I y II de bajo riesgo tienen una tasa de mortailidad menor a 5 % al año. Parámetros simples como edad avanzada, cáncer, patología crónica cardiopulmonar previa y frecuencia cardíaca elevada, hipotensión e insaturación de hemoglobina, permiten detectar los pacientes en los que es preferible un tratamiento con hospitalización. Canadá y Holanda han sido pioneros en el tratamiento domiciliario del paciente con TEP de bajo riesgo (10, 11). ¿Significa esto que pueden trasladarse automáticamente estas experiencias a la realidad de una ciudad latinoamericana? Nuestra calidad de organización sanitaria, facilidades de traslado, disponibilidad de enfermería universitaria especializada en patología trombótica y el nivel de alarma y colaboración de muchos de nuestros pacientes distan de ser los adecuados para incluir este grupo de pacientes al menos en la fase inicial de un programa de tratamiento ambulatorio de TVP. Creo preferible un abordaje más conservador que excluya los pacientes con TEP
    4. Otras TV que requieren anticoagulación en dosis completas como las TVP distales sintomáticas, las TVS que comprometen el cayado de la vena safena interna habitualmente no consideradas en la literatura que se han incluido en nuestro protocolo.
  2. Cómo optimizar el manejo de estos pacientes. Es esencial que los médicos clínicos conozcan la existencia de estos programas y colaboren con la derivación más rápida posible para la inclusión de los pacientes con TVP. Lamentablemente, es frecuente una demora inaceptable no sólo en la realización de los estudios complementarios diagnósticos sino hasta en la redacción del informe final de los mismos. Es preferible que ante la sospecha clínica de TVP el paciente sea derivado directamente al Servicio de Emergencias de la Institución y allí se realice en pocas horas la certificación diagnóstica. Eso facilita además las interconsultas y la pesquisa de la etiología de la TVP. Es esencial una fluida comunicación entre el Servicio de Emergencias, el Médico Hematólogo encargado de seguimiento y el Servicio de Enfermería.

  3. En nuestro protocolo hemos preferido la administración de la HBPM en dos dosis diarias a fin de tener al menos 3 contactos diarios con el paciente (dos por enfermería y uno por el médico) además de la posibilidad de inmediato contacto telefónico en caso de complicaciones o dudas. El comienzo precoz de dicumarínicos obliga a una logística de controles de laboratorio ambulatorios. Los Médicos Hematólogos que han sido responsables del manejo intrahospitalario de los pacientes con TVP durante años son los más capacitados para manejar las complicaciones que pueden presentarse y para regular una adecuada anticoagulación oral.
  4. Consecuencias socio-económicas de estos programas. El número creciente de pacientes con TVP pese al empleo de profilaxis, por la prolongación de la vida en pacientes neoplásicos, con cardiopatías severas o simplemente por la mayor cantidad de pacientes añosos, provoca una sobrecarga de ocupación de camas y de dispositivos de infusión continua IV que pueden ser aliviados con el tratamiento ambulatorio. En distintos estudios realizados se constata una mayor recuperación psicofísica y una más rápida reinserción social de los pacientes, así como un ahorro de recursos dado por la reducción de la ocupación de camas del 40 al 60%. Esto compensa con creces el mayor costo de las HBPM con respecto a la HNF. Sin embargo, es importante que se asegure que no se trate simplemente de un traslado de costos del hospital al paciente. Este debe recibir toda la medicación y la asistencia en su domicilio al mismo costo (frecuentemente nulo) que le implicaría estar internado. El éxito del proyecto depende de una buena selección de pacientes estratificando sus riesgos, una organización multidisciplinaria de cuidado médico, la confección, seguimiento y periódica revisión de un protocolo ampliamente difundido que comience con un criterio conservador y la adaptación a las posibilidades del ámbito local en que cada equipo vaya a desarrollar su tarea. Si estas condiciones no se dan, el tratamiento en el ambiente hospitalario con cualquiera de las varias opciones terapéuticas disponibles, es la primera opción para un paciente con TEV

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