Capítulo 3

Profilaxis del tromboembolismo venoso

David Luis Xavier

Introducción

La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) que comprende la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y el Tromboembolismo Pulmonar (TEP), constituye un problema de salud por su alta incidencia, morbilidad, mortalidad, y altos costos para el sistema sanitario. Existe una clara evidencia coincidente con toda la bibliografía que el mejor tratamiento es la profilaxis.

Epidemiología

La ETV tiene una incidencia de 1-2 casos/1000 habitantes/año. Es actualmente la tercera causa de muerte cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica y el stroke. Se considera la causa más frecuente de muerte evitable en los hospitales. El costo social es alto, por la ocupación de camas, incapacidad laboral y la disminución de la calidad de vida de los pacientes debido a la alta morbilidad (síndrome postrombótico, hipertensión pulmonar crónica y complicaciones hemorrágicas del tratamiento) (1).

La reducción de la frecuencia de la ETV requiere una prevención primaria efectiva. Los pacientes que se internan en el hospital, por causas quirúrgicas o clínicas, son particularmente de riesgo para la ETV y el problema puede continuar con el alta.

La comunidad médica en general ha asumido el uso de la profilaxis en el paciente quirúrgico o traumatológico, no ocurrió lo mismo en los pacientes con patología médica, tanto en internados como ambulatorios.

El ideal de la tromboprofilaxis es bajo en general en los distintos países del mundo. Se calcula que la mitad de los pacientes en riesgo moderado o grave de ETV, no recibe la profilaxis antitrombótica. Es muy importante conocer la magnitud y las consecuencias de la ETV para indicar una adecuada profilaxis a los pacientes.

Generalidades

Las recomendaciones están basadas en trials clínicos randomizados controlados, meta análisis, estudios observacionales, opinión de expertos y de las principales guías entre ellas el consenso de la ACCP (American College of Chest Physicians) del Año 2012 y otras (2-7).

De los estudios basados en la evidencia de la práctica clínica, se jerarquiza la fortaleza de la recomendación y la calidad de los estudios que sustentan las mismas, dando los grados de evidencia (Tipo I, II, III, y Tipo A, B, C).

Tabla 1. Drogas utilizadas en las profilaxis
Tabla 2. Métodos mecánicos de profilaxis antitrombótica

Factores de riesgo de ETV y de sangrado

Antes de iniciar un tratamiento de profilaxis antitrombótica debemos evaluar la ecuación riesgo de trombosis (ver tabla 3) vs riesgo de sangrado y/o contraindicaciones (ver tabla 4). En la tabla 4, para los primeros 4 ítems de la lista está contraindicada la profilaxis farmacológica y se debe evaluar el uso de Profilaxis Mecánica. En la insuficiencia renal crónica con clearance de creatinina < 30 ml/min se aconseja reducir la dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o utilizar heparina no fraccionada HNF o profilaxis mecánica.

Tabla 3. Factores de riesgo de ETV
Tabla 4. Contraindicaciones-factores de riesgo de sangrado

En la insuficiencia hepática se debe evaluar la Profilaxis Mecánica. En la hipertensión arterial (HTA) no controlada se deben usar métodos mecánicos, hasta que la tensión arterial (TA) pueda ser controlada e iniciar Profilaxis Farmacológica.

En los pacientes de bajo peso se recomienda reducir la dosis de heparina. Cuando se utiliza un catéter o su remoción, se debe suspender la HBPM 12 hs previas y se puede reiniciar a las 12 hs de la extracción, si la punción no fue traumática.

En los casos de antecedentes previos de hemorragia, se puede utilizar profilaxis mecánica y luego evaluar de acuerdo al riesgo/ beneficio un método farmacológico.

Cuando se planea iniciar un tratamiento de profilaxis, debemos contar con un estudio de laboratorio que incluya tiempo de protrombina, APTT, recuento de plaquetas y función renal.

Luego se evalúan los riesgos de trombosis y sangrado se planifica la estrategia de profilaxis.

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE LA ETV EN PACIENTES QUIRÚRGICOS NO TRAUMATOLÓGICOS

En ausencia de profilaxis el riesgo de TVP silente es de 25% en cirugía general, 19% en cirugía vascular abdominal y 15% en cirugía vascular periférica. La frecuencia de TEP fue de 1,6% y de TEP fatal 0,8%. Conociendo los factores de riesgo clínico se puede clasificar en alto, moderado y bajo para el desarrollo de ETV. Ver tabla 5 (1-3).

Tabla 5. Categoría de riesgo en cirugía general

Cirugía general abdómino-pelviana

  • Riesgo muy bajo: se recomienda deambulación precoz (II C).
  • Riesgo bajo: se recomienda deambulación precoz o métodos mecánicos (II C) no se recomienda profilaxis farmacológica (I B).
  • Riesgo moderado y sin riesgo de aumentado de sangrado: se sugiere HBPM o HNF (II B) (9).
  • Riesgo moderado con riesgo aumentado de sangrado mayor: se sugiere profilaxis mecánica, preferentemente con compresión neumática intermitente (CNI) (II C).
  • Riesgo alto y sin riesgo aumentado de sangrado: se sugiere HBPM o HNF (IB) y se puede sumar profilaxis mecánica (II C).
  • Riesgo alto y con riesgo incrementado de sangrado mayor: se recomiendan métodos mecánicos con CNI hasta que el riesgo disminuya y se indica profilaxis farmacológica (II C).
  • Riesgo alto con cáncer: se recomienda extender la profilaxis hasta 4 semanas con HBPM o HNF (3).

Cirugía vascular

Se aplican las recomendaciones de la cirugía abdómino-pelviana (II C). En los casos de cirugía endovascular: se sugiere deambulación precoz y profilaxis farmacológica con HBPM o HNF (II C).

Cirugía cardíaca

  • En post operatorio no complicado: se sugiere profilaxis farmacológica o mecánica (II C).
  • En post operatorio prolongado sin complicaciones hemorrágicas: se recomienda profilaxis farmacológica a las 24 hs (II C) (3).

Cirugía bariátrica

La mayoría de las cirugías presentan un riesgo de moderado a alto: se recomiendan las mismas indicaciones que la cirugía abdominal (II C).

  • En la obesidad moderada o grave: se recomiendan dosis mayores de heparina (Enoxaparina 60 mg o HNF 5000 UI cada 8 hs) extendiendo la profilaxis por 10 días (II C) (4).
  • En el by pass gástrico laparoscópico generalmente no se recomienda profilaxis farmacológica y se utiliza profilaxis mecánica y deambulación temprana.

Cirugía plástica reconstructiva

Se recomiendan las mismas indicaciones que en cirugía general.

Cirugía torácica

  • Riesgo bajo de sangrado y sin complicaciones quirúrgicas: se sugiere profilaxis farmacológica o mecánica (II C).
  • Riesgo moderado de ETV y sin alto riesgo de sangrado: se recomienda profilaxis farmacológica (II B) o profilaxis mecánica (II C). Con alto riesgo de sangrado profilaxis mecánica (II C).
  • Riesgo alto y sin riesgo aumentado de sangrado: se sugiere profilaxis farmacológica (I B) y se puede adicionar CNI (II C).
  • Riesgo alto con riesgo aumentado de sangrado: se recomienda profilaxis mecánica con CNI (II C) (3).

Cirugía urológica

  • Riesgo bajo que incluye instrumentación transuretral: se sugiere deambulación precoz (IC).
  • Intervenciones abiertas no oncológicas: se recomienda HBPM o HNF combinadas con métodos mecánicos (IC).
  • Intervenciones abiertas oncológicas: se recomienda HBPM o HNF combinadas con métodos mecánicos (IC) (3).

Cirugía ginecológica

  • Cirugía laparoscópica <45 min. deambulación precoz.
  • Cirugía laparoscópica >45 min. deambulación precoz y métodos mecánicos (IC).
  • En cirugía abierta o sin patología oncológica: HBPM o HNF asociada a métodos mecánicos (IB) (3).

Cirugía del trauma

  • Trauma mayor con alto riesgo de ETV: profilaxis farmacológica o mecánica (II C).
  • Trauma mayor con muy alto riesgo de ETV: profilaxis farmacológica y mecánica (IIC).
  • Trauma mayor con contraindicación de profilaxis farmacológica: métodos mecánicos (CNI) (II C) (3).

RECOMENDACIONES EN LA PREVENCIÓN DE ETV EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA

La artroplastia total de cadera (ATC), artroplastia total de rodilla (ATR) y cirugía de fractura de cadera (CFC) son las de mayor riesgo de ETV, si no recibe una adecuada profilaxis antitrombótica. La incidencia de ETV es de 40 a 60% sin profilaxis. Como en toda profilaxis se debe evaluar el riesgo tromboembólico y el riesgo hemorrágico.

  • En los casos de ATC y ART se sugiere HBPM sobre el resto de los medicamentos en uso (I B). En el caso de la Enoxaparina y Nadroparina se sugiere iniciar 12 hs antes de la cirugía y a las 12 hs del postoperatorio. Se continúa cada 24 hs durante el postoperatorio. HNF, Fondaparinux, Apixabán, Dabigatrán, Rivaroxabán, Acenocumarol y Aspirina, se los considera con igual nivel de evidencia (IB) o CNI (I C). Se recomienda con la droga que uno elija un mínimo de 10 a 14 días (I B) o (CNI) (I C). Se recomienda más, realizar un plan de tromboprofilaxis extendida de 28 a 35 días, que de 10 a 14 días (II B).
  • En la CFC se sugieren las mismas indicaciones previas excepto los nuevos anticoagulantes y el Acenocumarol, porque no hay estudios que avalan su indicación. Esta situación puede presentar alto riesgo de sangrado, se recomiendan métodos mecánicos preferentemente CNI (II C), hasta que el riesgo de sangrado se reduzca y se pueda utilizar profilaxis farmacológica.
  • La colocación de filtro de vena cava inferior no está recomendado en los casos de tromboprofilaxis primaria (3).

Artroplastia de rodilla

  • En pacientes con artroplastia de rodilla sin historia previa de ETV no se recomienda tromboprofilaxis (II B).
  • En los casos con riesgo aumentado se sugiere HBPM con el mismo esquema que en los casos de cirugía ortopédica mayor, durante no menos de 7 días. No hay evidencia que avale el control ecográfico de rutina para la detección de TVP asintomática (I B) (3).

Patología ortopédica menor

Se incluyen varios tipos de lesiones como: fracturas, rupturas tendinosas, lesiones de cartílagos o partes blandas. Estas reciben diferente tratamiento como cirugía, yesos, aparatos ortopédicos. No hay una recomendación para el uso sistemático de tromboprofilaxis. Hay trabajos donde se recomienda a los pacientes con mayor riesgo de ETV indicar HBPM desde el inicio de la inmovilización y extenderla de 10 días a un máximo de 35 días (4, 5).

PREVENCIÓN DE LA ETV EN PACIENTES NO QUIRÚRGICOS

Los pacientes internados por patología médica aguda están independientemente asociados a un incremento 8 veces el riesgo relativo de ETV, de forma que el 50-70% de eventos tromboembólicos sintomáticos y el 70-80% de TEP ocurren en pacientes no quirúrgicos. Además la ETV en pacientes con una patología médica es más grave que con una quirúrgica porque presentan 4 veces más muertes por TEP.

Las principales patologías que se asocian como factores de riesgo son: neoplasia activa, edad de 40 años o mayor, infección aguda, antecedentes de ETV, enfermedad neurológica con déficit motor agudo, insuficiencia cardíaca, EPOC, fibrosis pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad reumática aguda.

En pacientes hospitalizados con movilidad reducida mayor de 3 días, sin riesgo incrementado de sangrado y por lo menos uno de estos factores se recomienda profilaxis farmacológica (I B). Para los pacientes sin movilidad restringida se deben evaluar criterios de riesgo (Escala de Padua) para indicar tromboprofilaxis a los de alto riesgo (6-9).

Patología neurológica aguda

Se recomienda iniciar con métodos mecánicos y luego de 48-72 hs si la hemorragia está controlada se inicia HBPM o HNF.

En pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática se indica profilaxis mecánica y luego de la resolución se indica profilaxis farmacológica con HBPM o HNF (II B) (8).

En el stroke isquémico se indica profilaxis farmacológica con HBPM o HNF iniciando dentro de las primeras 24 hs, si hay alguna contraindicación profilaxis mecánica (II B).

La duración de la profilaxis se mantiene hasta el alta (II B). En los casos de catéteres centrales venosos se sugiere no indicar profilaxis de forma rutinaria (II B) (8).

Pacientes con neoplasia activa

Son pacientes de muy alto riesgo de ETV con un aumento entre 4 a 6 veces. Los factores de riesgo pueden estar vinculados a las características del paciente, del tumor y/o el tratamiento. Vinculados al paciente: la edad> de 60 años, comorbilidad, obesidad, ETV previa y trombofilia.

Vinculados al tumor: localización primaria, estadío con metástasis, histología (mayor para adenocarcinoma), tiempo de diagnóstico. Vinculados al tratamiento: quimioterapia, agentes de diagnóstico, agentes antiangiogénicos (Talidomida, Lenalidomida, Bevacizumab), agentes estimulantes de la eritropoyesis, transfusiones, catéteres, radiación y cirugía.

  • Pacientes internados con movilidad reducida: se recomienda HBPM, HNF o Fondaparinux (I B) y de ser posible se mantiene durante toda la internación y hay casos en los que se debe continuar en su domicilio.
  • Pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia: no se recomienda profilaxis de rutina (III B).
  • Pacientes con mieloma múltiple tratados con inmunomoduladores y corticoides: se sugiere profilaxis con aspirina 100 mg/día/VO (I C) y en los de alto riesgo, Acenocumarol o HBPM (II C) (4-8).

Tromboprofilaxis en viajes prolongados

  • En pacientes sin factores de riesgo de ETV y viajes en avión más de 8 hs, se sugiere no indicar tromboprofilaxis farmacológica y debe deambular, realizar ejercicios de pantorrilla y de ser posible ser ubicados en el asiento de pasillo (II C).
  • En pacientes con factores de riesgo elevado se recomienda indicar además de lo anterior MCG (II C).
  • En casos personalizados de muy alto riesgo (neoplasia activa, trombofilia, ETV previa o la suma de otros factores) y bajo riesgo de sangrado se sugiere profilaxis farmacológica (II C) (4-8).

Tromboprofilaxis en pacientes críticos

  • Los pacientes críticos internados en la unidad de cuidados intensivo, independientemente del motivo de internación se sugiere profilaxis farmacológica con HBPM o HNF (II C).
  • En caso de sangrado activo o riesgo aumentado, se sugiere profilaxis mecánica con CNI (I C) o medias de compresión graduada (MCG) (II C) (1, 4, 8).

Tromboprofilaxis y embarazo

La ETV en curso del embarazo puede ser una complicación potencialmente grave y es la primera causa de muerte materna que puede prevenirse en países desarrollados. La mujer embarazada tiene de 2 a 5 veces mayor frecuencia de ETV que la mujer no embarazada en la edad fértil. La población que debe recibir profilaxis está basada en detectar los factores de alto riesgo trombótico, los mismos pueden ser pre-existentes o desarrollarse durante la gestación.

  • Las pacientes con parto normal o cesárea sin factores de riesgo, se sugiere deambulación precoz (II C).
  • En pacientes con muy alto riesgo de ETV y postoperatorio de cesárea se sugiere profilaxis farmacológica (II C). si se asocia con múltiples factores de riesgo se agrega profilaxis mecánica (II C) (4, 10).

Trombofilia hereditaria y embarazo

En pacientes con trombofilia hereditaria sin antecedentes personales de trombosis, es muy importante el antecedente familiar de ETV.

  • Los pacientes con factor V Leiden homocigota o protrombina 20210A homocigota con antecedentes familiares de ETV se sugiere profilaxis con HBPM en pre y postparto.
  • Si no hay antecedentes familiares se sugiere vigilancia estricta preparto y HBPM posparto.
  • En el resto de las trombofilias se sugiere vigilancia estricta y en el caso de antecedentes familiares de ETV se indica HBPM en el postparto.
  • En pacientes con antecedentes de ETV en los que se reconoce un factor desencadenante se sugiere vigilancia preparto y HBPM postparto.
  • En pacientes con ETV asociada al embarazo se sugiere HPBM (1, 4, 8, 10).

Fertilización asistida y embarazo

  • En las pacientes con fertilización asistida no se recomienda el uso rutinario de profilaxis.
  • Las pacientes con síndrome de hiperestimulación ovárica grave tienen alta incidencia de ETV, se sugiere HBPM (II C).

Cuando la profilaxis se inicia en el preparto se comienza en el primer trimestre y en el postparto se puede continuar hasta las 6 semanas. En los casos de riesgo transitorio puede continuarse hasta el alta (1, 4, 8, 10).

Conclusión

Como respuesta del por qué y para qué realizar profilaxis del tromboembolismo venoso hay fuerte evidencia de ser una patología muy frecuente y que afecta a grupos de pacientes con factores predisponentes como las neoplasias, posoperatorios y los internados por patologías clínicas. El beneficio de la profilaxis está bien documentado en toda la bibliografía, si bien quedan aéreas donde todavía se requieren más trabajos de investigación para demostrar la efectividad de la misma. Este capítulo trata de sintetizar las recomendaciones de las principales guías de tromboprofilaxis en un enfoque práctico.

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