Webinar: 3 de junio 2020. 18 hs. (Buenos Aires)

Covid-19: Una mirada de la interfase inmunotrombótica

La reunión contó con más de 300 participantes. Por razones de tiempo algunas de las preguntas quedaron sin responder, por lo cual queremos acercarles las respuestas y comentarios. Agradecemos a las Dras. Mirta Schattner y Carla Giumelli por el trabajo realizado.

Martin: ​la replicacion viral en endotelio se asocia a trastornos microtromboticos? o todo es secundario a inflamacion tisular sin presencia de virus en compartimento circulatorio?
MS: No se sabe. aún no hay estudios de efectos directos del virus sobre endotelio, plaquetas o células inmunoes.

Eduardo Chuluyan​: Por qué estos cuadros severos se dan con mayor incidencia en personas mayores o con comorbilidades como diabetes? qué diferencia hay a nivel endotelial entre jovenes y e individuos mayores.
MS: Porque las personas con comorbilidades incluyendo diabetes, hipertensión , fumadores, entre otras, tienen en común una disfunción endotelial preexistente. La infección viral causaría un segundo hit de disfunción endotelial.

Marina Palermo: ​Se ha probado la infeccion directa delineas de vasos ya sea mayores o de microcirculacion por el virus?? y si se probo si los anticuerpos que llaman neutralizantes iniben la infeccion endotelial?
MS: No a las dos preguntas.

Eugenio Antonio Carrera Silva: ​Se sabe si el virus infecta directamente las plaquetas y/o neutrofilos, activandolas y, lo que lleva a la formacion de NETs? Muy clara la disertacion. Felicitaciones
MS: No a todas las preguntas.

Eugenio Antonio Carrera Silva​: Se sabe si la presencia de NETS se correlaciona con algun tipo de infección bacteriana particular en pulmon en los pacientes mas graves con COVID-19?
MS: No.
Carlos Fondevila​: La heparina tienen efectos anti-NETs?
RMS: Si, fue demostrado por Norma Maugeri.

Ricardo Daniel Rovner​: Alejandra preguntó si el DD podría ser resultado de acción de otras enzimas de neutrófilos y mo solo de plasmina.
MS: Si se ha propuesto que las serinoproteasas de las NETs podrían lisar la fibrina, tanto intra como extravascularmente y ser responsables del aumento del Dímero D.

Carlos Fondevila​: Han leido algo acerca del uso de TPS local x ej aerosolizado?
MS: Si, se ha sugerido la posibilidad pero no conzco si se ha aplicado.

Pini Tabares: Hay algún trabajo que mida factores de inflamación antes y después de tto con plasma de convalecientes.
MS: No conozco.

Soledad Molnar: Para Carla, de lo que revisó sobre enoxaparina, piensa que hay algún grupo de pacientes que podría beneficiarse con dosis intermedias de HBPM?
CG: Hasta hoy no hay evidencia de escalar las dosis de profilaxis a intermedias. Hay un estudio en NO COVID que al escalar la dosis los pacientes tuvieron más sangrado sin beneficio con respecto a la eficacia. Si hay clinical trials on going.

Carlos Fondevila: Profilaxis posterior al alta?
CG: Hasta el momento no hay evidencia de la extensión de profilaxis en ambulatorio, se puede evaluar cada caso en forma particular.

Maria Mercedes Bolognani, En pacientes NO internados, con aislamiento ambulatorio con cuadros leves, les cabe profilaxis con HBPM?
CG: Hasta el momento no hay evidencia de dar en forma preventiva heparina a los pacientes ambulatorios leves. La evolución de los mismos es 80% cuadros leves, por lo que no creo que esta población se beneficie.
Como comenté en la charla, pero no tiene fundamento científico aún, mi impresión es que la heparina debe utilizarse precozmente por los efectos antiinflamatorios en ese subgrupo de 15% con patología moderada y no cuando el paciente ya está grave, por las múltiples vías activadas en la inflamación. Sabemos que las dosis profilaxis no dan sangrado, pero no sabemos si van a beneficiarlo. Diría que NO las indicaría hasta tener la evidencia. Habrá que esperar los trabajos de heparina inhalatoria en ese grupo, eso sería interesante.

Ricardo Forastiero: Las pruebas de inhibidor lupico no son concluyentes porque solo se reportan pruebas de screening prolongadas pero no en las pruebas confirmatorias. Carla cual es tu opinión al respecto?
CG: Mi impresión es que el LAC aquí es un epi-fenómeno que imagino es temporal. Pero no tengo fundamento para contestar esto. Me interesaría mucho saber su opinión y porque cree que estuvo asociado a déficit de XII.

Victoria Ivan: Los pseudoAC para SAF se comportarian serologicamente como los AC que tenemos en las sifilis,HIV,hepatitis C…. ?
CG: La realidad que no tengo evidencia para contestar tu pregunta. Mi impresión que el LAC es un epifenómeno asociados a la inflamación por lo tanto temporarios. Pero solo lo sabremos más adelante.

Milena Cufré Marianela Serradell: La heparina de bajo peso molecular como profilaxis es considerada como anticoagulante?
CG: La profilaxis no se considera tratamiento anticoagulante, es solo para prevenir.

Griselda Barrientos: En relación a la liberación de Fvw sumado a la afinidad delas plaquetas, todo llevaría a un MAT, estos pacientes pueden ser candidatos a plasmaferesis?
CG: No hay evidencia que la plasmaferesis sea de utilidad en COVID-19 como en otras microangiopatías. Aparentemente los pocos reportes de ADAMTs 13 no están alterados como en MAT pero necesitamos mayor evidencia.

Maru B.: Se sugieren estudios de hemostasia en estos pacientes?
CG: La recomendación de las sociedades internacionales es Tiempo de Protromboina, Recuento de plaquetas, Dímero D y fibrinógeno, particularmente creo que depende de la clínica. Habitualmente en los pacientes moderados se solicita hemograma para evaluar leucopenia, plaquetas (solo 5% tiene recuento menor a 100.000/ul), el TP levemente prolongado en algunos casos (no superior a 3 segundos y si lo expresan en RIN se pierde, y aPTT). En cuanto al dímero D es difícil contestar, el DD elevado se parecería asociarse a un pronóstico adverso.

Sergio Ortiz: Existe alguna experiencia de nebulización con heparina? Sabiendo que debe evitarse la aerolización.
CG: No hay experiencia con heparina y nebulizaciones. Solo los trabajos iniciales reportados que in vitro el SAR-CoV-2 se une a heparina por su receptor Spike-1. 

Cecilia Ventrice: Soy dermatóloga en primera línea de atemción, ya recuperada de Covid. Mis dos únicas manifestaciones fueron diarrea (dos días) y livedo reticular transitorio en 4 miembros (2 semanas)
CG: Ud. tuvo signo-sintomatología de baja frecuencia en los reportes internacionales, la livedo se reporta alrededor del 6-7% y los síntomas gastro-intestinales alrededor del 10%. Me alegra saber que su cuadro esté superado.

Cecilia Ventrice no : fui estudiada con laboratorio porque la prepaga no lo consideró necesario. Tengo 38 años y soy fumadora. Quisiera conocer su opinión con respecto a mi livedo. Encuentran una causa endotelial?
CG: Las causas de livedo reticularis son múltiples y no siempre son de índole endotelial.

Maria Mercedes Bolognani: Alguna recomendación para tromboprofilaxis en embarazadas covid confirmado ambulatoria (cuadro leve)?
Carlos Fondevila, a ambas: han leido algo acerca del uso de tPA local x ej aerosolizado
CG: Hay 3 trabajos on going de tPA por nebulizaciones.
El primero un fase 2 rt-PA 10 mg en 5 mL cada 6 hs vs cuidado habitual. Punto final PaO2/FiO2 la finalización es el año 21
El Segundo 50 mg alteplase EV a pasar en dos horas seguido de UFH con R 1,5-2,5 vs terapia estándar. Punto final PaO2/FiO2 pre y post. Es una fase IIa está programado finalizar en noviembre 20.

Gabriela de Larrañaga: Ibuprofeno aerosolizado, hay heparina nebulizada sin resultado. El trabajo de Ibuprofeno modificado nebulizado hadado resultado. Pequeñas dosis de ibuprofeno nebulizado ha dado resultado.
CG: Yo no encontré resultados publicados de heparina nebulizada, si un on going trial fase 4 que estima finalizar a finales 2020. Muchas gracias por su comentario. 

Carlos Fondevila: hubo alguna poblacion sobre apixaban. (como en casi todo se los intenta colar jeje.). ¿qué opinas del uso de doacs en estos pacientes?
CG; No hay trabajos con DOACs, solo un on going para ver eventos cardiovasculares en una combinación de rivaroxaban 2,5 aas y clopidogrel. Si leí el reporte de la experiencia de los Italianos de Cremona que de 1000 pacientes anticogulados 23 tenían DOACs y fueron tratados con antiretrovirales. En 20 tuvieron que suspender ya que los dosajes de los DOACs en sangre se elevaron hasta 6 veces. No leí otra cosa. Yo no le daría DOACs ya que no tiene los efectos anti glicosaminoglicanos, por lo menos demostrados, yo utilizaría heparinas.

Catalina Villalba: quéopinan de la profilaxis en pacientes internados no graves?
CG: Los pacientes internados cumplen los criterios de inmovilización e infección que para score PADUA ya es ≥ 4 por lo que deben recibir profilaxis, siempre y cuando no tengan riesgo de sangrado. Esta es la recomendación. Saludos cordiales, Carla

Carlos Fondevila: Algún comentario sobre manejo de la anticoagulacion en un anticoagulado q se infcta con covid y se interna.
CG: Con respecto a esa pregunta creo que después de leer el trabajo de USA lo pasaría a heparina por el riesgo de hemorragia mayor que se triplicó. El paper es el único dato que tengo para contestar y la recomendación de los Italianos.  Te paso la cita por si querés analizarlo.
doi/10.1182blood2020006941. 
Intern Emerg Med. 2020 Apr 15: 1–3. doi: 10.1007/s11739-020-02331-1 

Angeles Noblega: Me gustaría saber la opinión de extender la tromboprofilaxis post alta.
CG: Hasta el momento no hay evidencia de la extensión de profilaxis en ambulatorio, se puede evaluar cada caso en forma particular.

Carina Gumpel: Prasugrel en lugar de clopidogrel por la interaccion con antirretrovirales o por otro efecto en especial?
CG: La interacción de clopidogrel es mayor con los retrovirales que el prasugrel. No conozco que tenga otro efecto y no encontré ningún trabajo on going de COVID-19 y presugrel.

Lorena Sosa: Cada cuánto se debería realizar la determinación de dimero D?
CG:  No hay evidencia cada cuánto hay que pedir el DD.

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